| 貴社名 （必須） | |
| 役職 （必須） | |
| ご担当者名 （必須） | |
メールアドレス （必須） |
（半角のみ：メールアドレス） |
| 電話番号 （必須） | --（半角数字のみ） |
| 所在地 （必須） | |
貴社の住所（都道府県以下）をご記載ください。 （必須） | |
貴社の従業員数をご記載ください。 （必須） | （名）
（半角数字のみ） |
貴社の資本金（万円）をご記載ください。 （必須） | （万円）
（半角数字のみ） |
| （必須） | |
| ２． |
工場・事業所等の被災状況、影響等をご教示ください。 |
（必須） | |
３．
| 復旧・復興ニーズ、連携・取引ニーズ、社会課題解決ニーズ等に係るマッチングを希望しますか。 |
（必須） | |
| ４． |
マッチングを希望する内容をご教示ください。（複数選択可） |
（必須） | |
「その他」を選択された方にお聞きします。
具体的な内容をご教示ください。（任意） | |
５．
|
どのような分野の企業と、どのような連携・取引を希望するか、具体的にご記載ください。 |
（必須） |
※企業マッチング、成約を保証するものではありません。 |
＜アンケート＞
ご希望の支援内容をご選択ください。
どのような支援を希望しますか？
（複数選択可）（任意） | |
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「その他」を選択された方にお聞きします。
具体的な内容をご教示ください。（任意） | |