| 貴社名 （必須） | |
| 役職 （必須） | |
| ご担当者名 （必須） | |
メールアドレス （必須） |
（半角のみ：メールアドレス） |
| 電話番号 （必須） | --（半角数字のみ） |
| 所在地 （必須） | |
貴社の住所（都道府県以下）をご記載ください。 （必須） | |
貴社の従業員数をご記載ください。 （必須） | （名）
（半角数字のみ） |
貴社の資本金（万円）をご記載ください。 （必須） | （万円）
（半角数字のみ） |
| １．
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担当・所属を選択してください。（複数選択可） |
（必須） | |
| ２． |
工場・事業所等の被災状況、影響等をご教示ください。 |
（必須） | |
| （必須） | |
| ４． |
必要な工事種別を選択してください。（複数選択可） |
（必須） | |
「その他」を選択された方にお聞きします。
具体的な内容をご教示ください。（任意） | |
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| ６． |
事業者との面談はWeb会議で実施しますが、Web会議システムを使った面談が可能ですか？ |
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「対応が難しい」を選択された方にお聞きします。
近くの商工会議所等での面談は可能ですか？
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